Fiche conformité & RIA

Propriétaire


MmeMr - Prénoms & Noms:

Votre e-mail: Votre téléphone portable:

Votre adresse: Rue:

Code Postal: Ville:
Etes vous adhérent à l'ACEP: ouinon - Si non quel club:

Votre chat


ConformitéRIA

Race: Noms du chat:

Couleur(pedigree):Date de naissance

Sexe: MâleFemelleNeutre

Identification:

N° enregistrement LOOF:

Choix créneaux Horaire

Veuillez choisir un créneau horaire, dans la limite du possible, l'ACEP essaiera de satisfaire au mieux votre choix. Une confirmation de l'horaire vous sera communiqué par e-mail.

Le tarif est de 10€ pour les adhérents de l'ACEP et de 15€ pour les autres

Pour tout renseignements veuillez contacter Eric THEULEAU:0617162529 / secretaire@addictpersanexo.com

L’inscription sera validé après votre règlement. Merci

 Soit par virement Soit
IBAN de l'ACEP
N° d'IBAN
FR76 1480 6000 3172 0282 1419 853
BIC
AGRIFRPP848
PAIEMENT PAR CHÈQUE
à l'ordre del'ACEP
A envoyer par courrier postal à:
Mme Chantal HOURY
33, route des Angliers
45600 Villemurlin